PSM 사고조사

안녕하세요? 오늘은 PSM(Process Safety Management, 공정안전관리제도) 12요소 중 하나인 사고조사에 대해서 말씀드리겠습니다. 공장에서 사고가 발생하면 PSM 공정안전관리제도에서는 사고조사 규정에 의해 명확하게 행동하도록 되어 있습니다. 아무런 규정이 없다면 사고가 발생하고 처리하는 과정이 엉망일 수밖에 없을 것입니다. 오늘은 이러한 사고조사 규정에 대해서 알아보겠습니다. 

 

 

 

 

1. 사고 조사에 대한 규정

'공정안전보고서의 제출·심사·확인 및 이행상태 평가 등에 관한 규정'에는 다음과 같이 사고조사에 관한 규정이 나와 있습니다. 여기서는 '사고 조사'라고 되어 있지 않고 '공정 사고조사'라고 되어 있습니다.

 

 

 

제39조(공정 사고 조사 계획) 

규칙 제50조 제1항 제3호 사고조사 계획은 다음 각 호의 사항을 포함하여야 한다.  

1. 목적 

2. 적용범위 

3. 공정 사고 조사팀의 구성 

4. 공정 사고 조사 보고서의 작성 

5. 공정 사고 조사 결과의 처리 

 

먼저 이것은 사고 조사에 대한 지침이라고 보시면 됩니다. PSM의 공정안전보고서에는 사고조사지침, 내규 이런 것으로 쓰여있지 않고 사고조사 계획이라고 쓰여 있습니다. 사고조사 계획에는 위의 항목을 포함해서 작성해야 하겠습니다. 당연히 사내에 자체 규정을 만들어 두어야 합니다. 

 

 

 

제52조 (공정 사고조사) 

중대산업사고가 발생하거나 중대산업사고를 일으킬 요인을 제공할 수 있는 공정 사고가 발생한 경우 사업주가 사고조사를 실시하고 있는지를 다음 각 호의 기준에 따라 심사하여야 한다.  

1. 공정 사고조사는 사고 발생 즉시 실시하여야 하며 늦어도 사고 발생 후 24시간 이내 조사가 시작되었는지 여부 

2. 공정 사고조사팀에는 사고 공정 및 시설에 대한 지식과 경험이 풍부한 사람 1명 이상과 사고조사 및 분석방법에 경험이 있는 전문가로 구성되었는지 여부 

3. 공정 사고조사 보고서에는 최소한 다음 각 목의 사항이 포함되었는지 여부 

가. 사고 발생 일시와 조사일시 

나. 사고 발생 개요와 사고 발생 원인 

다. 개선해야 할 내용과 재발방지 대책 

4. 사고조사 보고서에 사고와 관련이 있는 공정 운전 전문가와 개선 및 방지대책 수행 책임부서 전문가가 최종적으로 검토ㆍ확정하고 있는지 여부 

5. 사고조사 보고서에서 제시된 개선해야 할 사항과 재발방지 대책을 수행하기 위하여 책임부서를 지정하고 있으며, 수행 결과를 서류화하여 정확한 수행 여부를 관리하고 있는지 여부 

6. 사고조사 보고서를 5년 이상 보관하고 있는지 여부 

 

위 내용은 사고조사에 대한 PSM 심사기준입니다. 역시 다음에 나올 내용과 중복되는 부분이 있지만 복습하신다고 생각하시고 정독해보시면 좋을 것 같습니다. 

 

 

 

 

 

2. PSM 심사 시 공정 사고 조사

1. 공정 사고조사지침은 산업안전보건 법령, 동 고시 및 공단 기술지침을 참조하여 작성되어 있는가?

 

위에서도 말씀드린 바와 같이 공정 사고 조사지침이 각 사업장에 비치되어 있어야 합니다. 그런데 아무렇게나 이런 지침을 만들면 안 되고 위에서 말씀드린 제39조의 큰 틀에 맞춰 작성하시면 됩니다. 공정 사고조사 지침은 1. 목적, 2. 적용범위 3. 공정 사고 조사팀의 구성 4. 공정 사고 조사 보고서의 작성 5. 공정 사고 조사 결과의 처리 등의 내용이 반드시 포함되어야 하니 참고하시면 됩니다. 

 

그리고 제목만 있으니 너무 막연하다고 생각하시는 분들은 공단 기술지침을 참고하시면 더 쉽게 공장 자체 사고조사지침을 작성하실 수 있습니다. 아래에 첨부해 놓도록 하겠습니다. 

P-100-2012 공정사고 조사계획 및 시행 기술지침.pdf

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2. 사고조사 시 아차사고를 포함하여 사고조사를 실시하고 있는가?

출처: https://inunison.io/

먼저 아차사고란 무엇인지부터 말씀드리겠습니다. “아차사고(Near miss)”란 잠재되어 있는 사고요인을 작업자가 사전에 발견하거나 사고 조건이 형성되지 않아 실제 공정 사고로 발전하지 아니한 사고를 말한다. 즉 '사고가 날 뻔한 것'이라고 보시면 됩니다. 

 

그래서 체계가 잘 잡힌 공장에서는 반드시 아차사고도 사조 조사를 동일하게 실시하고 대책을 마련해서 개선활동을 합니다. 아차사고관리는 매우 안전에 있어서 매우 중요한 활동이기 때문에 반드시 공장에서는 반드시 실시해야 하는 활동입니다. 차후에 아차사고관리의 중요성에 대해서 한 번 더 포스팅을 하도록 하겠습니다. 

 

 

 

3. 사고조사는 가능한 신속하게 적어도 24시간 이내에 시작하도록 규정하고 있는가?

출처: https://www.hseblog.com/

공장에서 사고가 발생하면 24시간 이내에 조사를 시작해야 합니다. 이 사고조사는 원래 여러 사람들이 모여야 하므로 제대로 된 사고조사와 재발방지대책을 세우려면 오랜 시간이 걸립니다. 그래서 보통 사고 보고를 먼저 빠르게 실시하고 팀 자체에서 사고조사보고서 초안을 작성하여 올립니다. 그리고 공장 전체의 전문가들이 모여서 사고조사위원회라는 것을 열고 사고조사에 대한 확정을 짓게 됩니다. 

 

 

 

4. 공정사고조사팀에는 사고조사 전문가 및 사고와 관련된 작업을 하는 근로자(도급업체 근로자 포함)가 포함되는가?

좀 더 길게 설명드리자면 공정 사고 조사팀에서는 다음의 전문가가 포함되어야 합니다. 

(가) 공정 사고가 발생한 공정 및 시설을 잘 알고 있는 기술자
(나) 공정 사고를 조사하고 분석할 수 있는 지식과 경험을 가지고 있는 전문가

 

 

 

5. 사고조사 보고서에는 필요한 세부사항이 포함되어 있는가?

위에서 공유드린 '공정 사고 조사계획 및 시행에 관한 기술지침'에서는 친절하게도 공정 사고보고서에 어떤 내용이 나와 있어야 하는지 기술되어 있습니다. 

 

(가) 사고조사팀 전원의 소속․성명 기록 및 서명 날인
(나) 사고일시 및 장소
(다) 사고조사 일시
(라) 사고유형
(마) 사고 물질명 및 설비명
(바) 사고 개요
(사)사고 원인
(아) 사고로 인한 피해의 크기와 범위 및 경제적 손실비용(직접 손실과 간접손실로 구분)
(자) 수행된 비상조치 내용 및 평가
(차) 비슷한 유형의 사고 재발을 방지하기 위한 대책(관리적 대책과 기술적 대책을 구분하여 제시)

(카) 첨부자료(사진, 기술자료 등)

 

또한 친절하게 별지에 양식까지도 나와 있으니 참고하시면 좋을 것 같습니다. 필자의 생각에는 이 별지의 내용을 PPT로 각 사업장에 맞게 만들어서 사고를 보고할 때에도 사용하고 조사보고서로도 활용하시는 것이 2번 일을 안 하는 것이라고 생각됩니다. 필자가 공정 사고조사 보고서 샘플을 아래와 같이 간단하게 만들어서 공유드리오니 참고하시기 바랍니다. 

공단 기술지침

사고조사보고서.pptx

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6. 재발방지대책이 기술적, 관리적, 교육적 대책 등이 적절하게 작성되어 있는가?

위에서는 관리적 대책, 기술적 대책만 나와 있는데 PSM 심사 사항에서는 교육적 대책까지도 나와 있습니다. 위의 사고조사보고서 PPT에도 내용이 나와 있으니 참고하시기 바랍니다. 

 

 

 

7. 재발방지대책의 개선계획이 적절하게 작성되어 개선 완료되었는가?

재발방지대책을 작성할 때에도 형식적인 재발방지대책은 지적 거리가 되며 반복적인 사고를 발생시킬 수 있습니다. 따라서 개선계획이 사고를 근본적으로 차단할 수 있는 대책을 세우는 것이 중요합니다.

 

또한 이런 사고 관련 개선 대책도 시스템화 되어 있어 때가 되면 알람이 울리는 등 담당자가 잊어버리지 않게 관리하는 것도 중요합니다. 그리고 필자가 과거 언급드린 것처럼 안전환경 정기보고서(ESH Report)등에 기록하여 개선계획에 대하여 진행 여부를 매월 보고하는 것도 잊어버리지 않는 좋은 방법입니다. 

 

 

 

8. 사고조사보고서, 재발방지대책 등의 내용을 근로자에게 알려주시고 교육을 실시하는가?

출처: https://pragmaandassociates.co.uk/

당연한 이야기입니다. 사고조사보고서는 교육내용에 필수로 들어갑니다. 사고조사보고서를 작성하여 조사위원회를 통과한 자료는 근로자에게 반드시 교육을 실시해야 합니다. 따라서 해당 사고조사보고서를 철 해놓으실 때 교육 실시 보고서를 같이 유첨 해 놓으시는 습관도 필요합니다. 

 

 

 

9. 사고조사 보고서를 5년 이상 보관하는가?

사고조사 보고서 기록 기간이 5년 이상인 것을 알 수 있습니다. 따라서 오래된 사고조사보고서라고 함부로 훼손하면 안 되겠습니다. 보통 PSM 심사 주기가 P등급일 경우 4년이므로 4년 치의 사고조사보고서는 무조건 심사관들이 다 본다고 생각하시고 매년 잘 정리를 해 두어야 합니다. 

 

 

 

10. 그 외의 것들

출처: http://tembusuasia.com/

첫째, 사고조사보고서의 내용은 모든 구성원이 알고 있어야 합니다. 안전사고의 원인과 재발방지 방안 등 해당 사고에 관한 내용은 PSM 심사 시에 공장장, 부장/과장, 조장/반장, 현장 작업자 등 모든 구성원들에게 인터뷰를 하여 내용을 알고 있는지 확인합니다. 따라서 PSM 심사 전에는 해당 내용을 Review 해보는 것도 좋습니다. 

 

 

 

둘째, 사고조사보고서의 내용은 위험성평가에 반영되어야 합니다. 과거 필자가 위험성평가에 대해서 글을 쓸 때에도 말씀드렸던 내용입니다. PSM 12요소는 서로 유기적으로 연결되어 있습니다. 따라서 사고조사보고서를 작성할 때 위험성 평가서 개정에 대한 내용도 같이 넣는 습관을 들이는 것도 좋습니다. 

 

 

 

 

 

오늘은 PSM 12요소 중 하나인 사고조사에 대해서 말씀드렸습니다. 공장에서 사고가 발생하면 사고조사를 은폐하거나 형식적인 사고 조사로 인해 사고가 끊이지 않는 등 안타까운 현실이 많습니다. 이런 사고 조사 시스템이 잘 돌아가서 안전한 일터가 되었으면 하는 바람입니다. 이 글이 PSM을 다루기 시작하신 엔지니어 분들에게 조금이라도 도움이 되었으면 좋겠습니다. 오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.